Pillole di letteratura

I due studi retrospettivi di coorte presentati, entrambi parte del programma di ricerca multinazionale Anticoagulation in Brain Cancer (ABC) Study, analizzano la sicurezza e l'efficacia degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) rispetto all'eparina a basso peso molecolare (LMWH) in pazienti con tumori cerebrali che necessitano di terapia anticoagulante per fibrillazione atriale (FA) o tromboembolismo venoso (TEV).
Ecco una sintesi dei risultati principali di entrambi i lavori:

1. Hamulyák EN, ABC Study Group. Haematologica. 2025
   Questo studio ha coinvolto 505 pazienti con metastasi cerebrali da tumori solidi (principalmente polmone e mammella) in terapia anticoagulante con DOAC o LMWH sia per FA (rispettivamente, 27.2% e 2.6%) sia per TEV (rispettivamente, 68.8% e 87.5%). DOAC e LMWH erano utilizzati nel 95% dei casi a dosi terapeutiche e non sono state riscontrate differenze significative nel rischio di emorragia intracranica nei due gruppi. L'incidenza cumulativa a 12 mesi di qualsiasi emorragia intracranica è stata dell'11,1% per i DOAC e dell'8,6% per la LMWH. L'incidenza di emorragia intracranica maggiore (definita come un volume ≥10 ml o che richieda intervento chirurgico o con sintomi clinici) è stata bassa in entrambi i gruppi (1,7% DOAC vs 2,7% LMWH), e la maggior parte degli eventi emorragici è stata intratumorale. Sul versante del rischio tromboembolico, l'incidenza di TEV a 12 mesi è stata del 5,3% nei pazienti trattati con DOAC e del 5,5% nel gruppo trattato con LMWH. L'incidenza di trombosi arteriosa a 12 mesi è stata rispettivamente dell'1,6% e del 2,5% nei due gruppi. L'uso concomitante di aspirina, una storia pregressa di emorragie legate ad anticoagulanti e tumori primari come il melanoma o il carcinoma a cellule renali sono stati associati a un rischio maggiore di ICH.
   Lo studio ha quindi concluso che, nei pazienti con metastasi cerebrali, il profilo di sicurezza dei DOAC è paragonabile a quello della LMWH.
   
   
2. Hamulyák EN et al; ABC Study Group. Blood Vessel Thromb Hemost. 2026
   Questo studio si è concentrato su 240 pazienti con tumori cerebrali primari, principalmente glioblastomi (oltre l'80%), in terapia anticoagulante con DOAC o LMWH sia per FA (rispettivamente, 36.1% e 10.4%) sia per TEV (rispettivamente, 59% e 91%), con una piccola percentuale di soggetti in terapia con entrambi. DOAC e LMWH erano utilizzati nella quasi totalità dei casi a dosi terapeutiche. L'incidenza di emorragia a 12 mesi è stata numericamente inferiore nel gruppo DOAC (6,8%) rispetto al gruppo LMWH (13,0%), sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa. Nessun paziente trattato con DOAC ha presentato un'emorragia intracranica maggiore, mentre nel gruppo LMWH l'incidenza è stata del 3,6%. Le emorragie nei pazienti trattati con DOAC sono apparse clinicamente più lievi, richiedendo solo misure standard (come la sospensione del farmaco), mentre nel gruppo LMWH sono stati registrati anche eventi fatali. Per quanto riguarda il rischio tromboembolico, l’incidenza di TEV dopo emorragia intracranica è stata del 17.4%.
   Gli autori hanno concluso che i dati di questo studio supportano l'uso dei DOAC come alternativa sicura ed efficace alla LMWH anche nei pazienti con tumori cerebrali primari.
   

Punti Comuni e Implicazioni Cliniche Elevato Rischio di Tromboembolismo (VTE): entrambi gli studi sottolineano l'alto rischio di tromboembolismo venoso ricorrente dopo un evento emorragico (circa il 17-19% a 90 giorni), evidenziando la difficoltà nel bilanciare rischio emorragico e trombotico in questa tipologia di pazienti.
Gestione Post-Emorragia: i risultati suggeriscono che una parte dei pazienti che manifesta emorragie lievi (come depositi di emosiderina) può riprendere o continuare la terapia anticoagulante senza necessariamente incorrere in recidive emorragiche immediate.
Mortalità: in entrambi i gruppi di pazienti, la mortalità a 12 mesi rimane molto elevata (circa il 40-50%), ma essa è principalmente dovuta alla progressione della malattia oncologica sottostante piuttosto che alle complicanze dell'anticoagulazione.
In sintesi, i due lavori concordano nell’indicare i DOAC come una scelta terapeutica valida e sicura per i pazienti con neoplasia cerebrale (sia primaria che metastatico), con un profilo di rischio emorragico non superiore a quello della terapia con LMWH, che oltre al resto non trova indicazione nei pazienti con FA.

Bibliografia

1. Hamulyák EN et al; ABC Study Group. Multinational cohort study of intracranial hemorrhage in patients with brain metastases receiving anticoagulation. Haematologica. 2025;110(6):1417-1421.
2. Hamulyák EN et al; ABC Study Group. Intracranial hemorrhage in patients with primary brain cancer receiving anticoagulation. Blood Vessel Thromb Hemost. 2026 3(2):100140.