Pillole di letteratura

Sono usciti in questi giorni sul NEJM gli attesissimi risultati del trial clinico API-CAT. L’API-CAT¹ è un trial internazionale, randomizzato, in doppio cieco, di non inferiorità, che ha valutato l’efficacia e la sicurezza di apixaban 2,5 mg BID rispetto alla dose standard di 5 mg BID per l’estensione della terapia anticoagulante in pazienti con cancro attivo e pregressa trombosi venosa profonda (TVP) o embolia polmonare (EP).
Sono stati inclusi 1766 pazienti con TEV associato a neoplasia che avevano completato almeno 6 mesi di terapia anticoagulante senza recidive: 866 randomizzati alla dose ridotta, 900 alla dose piena, per una durata di 12 mesi di trattamento in prevenzione secondaria.

Caratteristiche principali della popolazione:
• Età mediana: 69 anni
• Sesso maschile: ~43%
• ECOG PS 0–1: >92%
• Tumori più frequenti: mammella (23%), colon-retto (15%), ginecologici (12%), polmone (11%) Malattia metastatica presente in ~66%
• Evento indice: EP in 75%, TVP prossimale isolata nel 25%
• Embolia polmonare incidentale ~30%

Risultati principali:
• Recidiva di TEV (endpoint primario): 2.1% (dose ridotta) vs 2.8% (dose piena). Non inferiorità dimostrata: SHR 0.76 (IC 95%: 0.41–1.41); p = 0.001
• Sanguinamenti clinicamente rilevanti (endpoint secondario): 12.1% (dose ridotta) vs 15.6% (dose piena) con riduzione significativa del rischio emorragico: SHR 0.75 (IC 95%: 0.58–0.97); p = 0.03
• Emorragia maggiore: 2.9% vs 4.3%, con minore incidenza di sanguinamenti gastrointestinali nel gruppo a dose ridotta
• Mortalità a 12 mesi: 17.7% (dose ridotta) vs 19.6% (dose piena). Nessuna differenza significativa; la maggior parte dei decessi era tumore-correlata

L’API-CAT fornisce evidenze solide a supporto della riduzione della dose di apixaban dopo i primi 6 mesi di trattamento nei pazienti oncologici con CAT. Questa strategia appare efficace nel prevenire recidive di TEV e, al tempo stesso, riduce significativamente il rischio emorragico, tema cruciale nei pazienti oncologici.

Punti di forza:
• Design robusto: trial randomizzato, in doppio cieco, con valutazione centralizzata degli outcome
• Ampio campione, multicentrico e internazionale
• Popolazione rappresentativa della pratica clinica (tumori frequenti, età media, malattia metastatica)

Limiti:
• Follow-up limitato a 12 mesi, mentre molti pazienti oncologici necessitano di trattamenti prolungati
• L’incidenza relativamente bassa di recidive potrebbe riflettere la selezione di pazienti a minor rischio clinico (es. tumori meno trombogenici come il mammario, oppure eventi incidentali)

Commento: Questo studio finalmente aggiunge evidenza sulla possibilità di utilizzare gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) in prevenzione secondaria a dose ridotta. Questo studio conferma anche che gli eventi emorragici clinicamente rilevanti nei 12 mesi successivi ai 6 mesi di terapia anticoagulante non sono pochi (tra il 12 e il 15%), pertanto ci serve una strategia anticoagulante più sicura. Nella nostra pratica clinica abbiamo già iniziato ad utilizzare i DOAC a dosaggio ridotto in prevenzione secondaria, soprattutto nei pazienti oncologici che necessitano di terapia anticoagulante a lungo termine per l’alto rischio di recidiva, ma che hanno concomitante un profilo di alto rischio emorragico^2-4. La possibilità di ridurre la dose di apixaban mantenendo un’adeguata protezione antitrombotica permette la gestione personalizzata dei pazienti oncologici, specialmente in quelli con elevato rischio emorragico o in terapia antineoplastica potenzialmente pro-emorragica. Riducendo il rischio di sanguinamento, si ottimizza l’aderenza alla terapia anticoagulante a lungo termine, aspetto cruciale per la prevenzione continua del TEV. I risultati dell’API-CAT potrebbero favorire un aggiornamento delle linee guida^5,6, integrando la strategia di riduzione della dose dopo i primi 6 mesi di trattamento in pazienti oncologici selezionati. In sintesi, l’API-CAT apre la strada a un approccio più flessibile e orientato alla sicurezza per il trattamento prolungato della trombosi venosa neoplastica. Sarà interessante vedere come questi risultati verranno recepiti e tradotti in raccomandazioni cliniche.

Referenze

1. Mahé I, Carrier M, Mayeur D, Chidiac J, Vicaut E, Falvo N, et al.; API-CAT Investigators. Extended Reduced-Dose Apixaban for Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2025 Mar 29. doi: 10.1056/NEJMoa2416112

2. Mahé I, Plaisance L, Chapelle C, et al. Long-term treatment of cancer-associated thrombosis (CAT) beyond 6 months in the medical practice: USCAT, a 432-patient retrospective non-interventional study. Cancers (Basel) 2020;12:2256.

3. McBane RD II, Loprinzi CL, Zemla et al. Extending venous thromboembolism secondary prevention with apixaban in cancer patients: the EVE trial. J Thromb Haemost 2024;22:1704-14.

4. Di Nisio M, van Es N, Carrier M, et al. Extended treatment with edoxaban in cancer patients with venous thromboembolism: a post-hoc analysis of the Hokusai-VTE Cancer study. J Thromb Haemost 2019;17:1866-74

5. Lyman GH, Carrier M, Ay C, et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021;5:927-74

6. Falanga A, Ay C, Di Nisio M, Gerotziafas Get al; ESMO Guidelines Committee. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2023 May;34(5):452-467